本庄医院

スポーツ内科へのご予約ありがとうございます。


必須事項は必ず入力してください。

また、「お困りの症状」に関しては、できるだけ詳しく記載をお願い致します。
返信は、可能な限り翌日中にさせて頂きますが、担当医不在などの諸事情を含め、3診察日ほどの御猶予を頂いております。
※携帯電話､スマートフォン､iPhoneの設定を【受信拒否設定】にされている方は 「@honjo-iin.com」からのメールが受けとれなくなってしまいますので､ 「@honjo-iin.com」からのメールを受信出来るように設定をお願いします。

受診予約日必須

1. 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

お名前必須

性別必須

生年月日必須

年月日

年齢必須

職業や学校必須

学生 スポーツ愛好家 アマチュアアスリート プロアスリート その他

所属（学校名、チーム名など）

競技必須

身長必須

cm

体重必須

kg

メールアドレス必須

確認のためもう一度必須

どのような症状でお困りですか？必須

症状なし 息切れ 動悸 倦怠感（だるい） 疲れやすい 筋肉のつり 下痢・腹痛 咳や痰 無月経・生理不順 その他

スポーツ中のパフォーマンス低下を感じますか？

記録が伸びない、練習や試合の途中から調子が出ない 以前できていたことができなくなった。 その他

上記をふまえ、今回の受診までの経緯を教えて下さい。

今まで大きな病気をしたことがありますか？

現在、何かお薬を使用されていますか？

その他（自由欄）

送信確認必須

個人情報保護方針をこちらからご確認後、チェックを入れてください。

送信する