スポーツ内科問診フォーム

スポーツ内科へのご予約ありがとうございます。


必須事項は必ず入力してください。

また、「お困りの症状」に関しては、できるだけ詳しく記載をお願い致します。
返信は、可能な限り翌日中にさせて頂きますが、担当医不在などの諸事情を含め、3診察日ほどの御猶予を頂いております。
※携帯電話、スマートフォン、iPhoneの設定を【受信拒否設定】にされている方は 「@honjo-iin.com」からのメールが受けとれなくなってしまいますので、 「@honjo-iin.com」からのメールを受信出来るように設定をお願いします。

受診予約日必須
お名前必須
性別必須
生年月日必須
年齢必須
職業や学校必須
所属(学校名、チーム名など)
競技必須
身長必須
cm
体重必須
kg
メールアドレス必須
確認のためもう一度必須
どのような症状でお困りですか?必須

スポーツ中のパフォーマンス低下を感じますか?

上記をふまえ、今回の受診までの経緯を教えて下さい。
今まで大きな病気をしたことがありますか?
現在、何かお薬を使用されていますか?
その他(自由欄)
送信確認必須
診察内容
頭痛・喉の痛みなどの感冒(風邪)症状、咳・痰などの呼吸器症状、嘔吐・腹痛・下痢などの消化器症状、胸の痛み・血圧上昇・動悸・息切れ・むくみなどの循環器症状、めまい、肝疾患、腎疾患など様々な病気を診察致します。
お問い合わせ
tel.078-861-4897
※通常診療はお電話でのご予約は受け付けておりません。
午前
午後 - ◎※ -
※院長の診察のみです
診察時間 9:00 - 12:30 16:30 - 19:00
土曜 9:00 - 12:30
休診日 日曜・祝日
兵庫県神戸市灘区城内通2丁目5-14

CALENDAR 9月

1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
休診日 午前休 午後休